본인부담상한제 – 1년 병원비가 상한액 넘으면 돌려받는다, 소득분위별 상한액 보는 법, 환급 시기와 신청

가족 중에 큰 병으로 병원비가 많이 나왔다면 꼭 알아야 할 제도입니다. 1년 병원비가 일정 금액을 넘으면 넘는 돈을 돌려받습니다. 본인부담상한제를 정리했습니다.

계산에 들어가는 돈과 빠지는 돈

들어감	빠짐
건강보험이 적용되는 진료비 중 본인이 낸 돈	비급여(도수치료·MRI 일부 등), 상급병실료 차액, 선별급여, 간병비, 임플란트·추나 일부 등

그래서 영수증 총액이 아니라 “급여 본인부담금”만 합칩니다.

본인부담상한제 소득분위별 상한액 보는 법

상한액은 그해 건강보험료를 기준으로 정한 소득분위에 따라 소득이 낮을수록 낮고 높을수록 높습니다. 같은 분위라도 요양병원에 120일 넘게 입원하면 상한액이 더 높아집니다. 상한액은 해마다 고시로 바뀌니 국민건강보험공단(https://www.nhis.or.kr)의 연도별 상한액 표를 확인하세요.

환급 방법

• 사전 급여: 같은 병원에 낸 돈이 최고 상한액을 넘으면 병원이 그 이상은 받지 않고 공단에 청구합니다.
• 사후 환급: 다음 해 건강보험료가 확정된 뒤(보통 8월 말) 공단이 상한액을 넘은 사람에게 안내문을 보냅니다.
• 안내를 받으면 공단 누리집·앱, 전화, 우편으로 계좌를 등록해 신청합니다.

환급금 조회와 신청은 국민건강보험 환급금 조회 글에 자세히 정리했습니다. 환급금을 사칭하는 문자는 링크를 누르지 마세요.

실손보험·연말정산과 관계

• 의료비 본인부담상한제와 실손보험(본인부담상한제 실비) 관계: 실손보험으로 이미 보상받은 금액도 환급 대상이 되며, 보험사에 따라 상한제 환급분을 돌려 달라고 할 수 있으니 약관을 확인하세요(실손보험 청구 글).
• 연말정산 의료비 공제는 환급받은 금액을 빼고 계산합니다(의료비 세액공제 글).

자주 묻는 질문

부모님 병원비도 되나요?

부모님이 내 피부양자라면 세대 단위로 합산해 계산합니다(피부양자 글).

암 진단을 받았다면요?

본인부담률 자체를 낮춰 주는 산정특례를 먼저 등록하세요.